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Prof. Ursula Stephan  -  Prof. Ulrich Hauptmanns  -  Dr. Jürgen Herrmann

Wissen / Informationen

Arbeit (-sschutz) und Menschen

 Reason Modell - Latente Fehler und Sytemkatastrophen


Reason Modell eine kurze Einführung

In Folge des Loss Control (LC) Konzepts (siehe Bird und Germain /1/) wurden von James Reason /2/ menschliche Fehler, die zu Unfällen führen können untersucht.

Reason hat ein Modell entwickelt, das Unfälle als eine Folge von Fehlern auf allen Ebenen der Organisation beschreibt. Diese Fahler „bauen aufeinander auf“, sie bedingen einander und stellen sogenannte Systemfehler auf der jeweiligen Organisationsebene dar.

Korrespondieren diese Fehler miteinander, so hat das Gesamtsystem einen durchgängigen Fehler und es kommt zu einem Unfall.

Oft wird der Schweizer Käse als ein Modell für die verschiedenen Sicherheitsebenen in einer Organisation, wobei bei einem Unfall Fehlstellen (Löcher) auf allen Sicherheitsebene auftreten (siehe unten).

Wesentliche Aussagen des Reason Modells sind:

Heute sind diese Erkenntnisse in sehr vielen Unternehmen bekannt und auch anerkannt und finden in verschiedenen praktischen Umsetzungen Anwendung, z.B. bei der Untersuchung von Ereignissen und Unfällen (Root Cause Analyse).

Die psychologischen Rahmenbedingungen und Abläufe, die dabei eine wesentliche Rolle spielen, wurden von Reason in den 1980er Jahren analysiert (siehe z.B. /2/).

Zu neueren Erkenntnissen siehe auch:

Menschliche Denk- und Verhaltensmuster


Mitglieder von Experten-Netzwerk Chemikalien-Anlagen-Arbeit Sicherheit haben sich seit mehr als 20 Jahren mit dem Thema Loss Control und Programmen zur Reduzierung von Unfallzahlen, u.a. auch Begehungskonzepten, beschäftigt und solche Programme auch verantwortet.

Die möglichen Erfolge solcher Programme sind überzeugend und, wenn richtig initiiert und ausdauernd aufrechterhalten, sind die Erfolge von Dauer und können auch zu nachhaltigen Verbesserungen auf anderen Gebieten, z. B. Anlagenverfügbarkeiten, Instandhaltung usw., führen.


Dennoch sei an diesen Stelle eine Warnung ausgesprochen:
Auch die deutliche Reduzierung von Unfallzahlen beim Arbeitsschutz heißt nicht notwendigerweise, dass sich auch andere Punkte verbessern, z. B. „Anlagensicherheit“.

Vielmehr haben schwere Industrieunfälle in der jüngeren Vergangenheit gezeigt, dass der alleinige Fokus auf Arbeitsschutz und Unfallzahlen dazu führen kann, dass andere (größere) Risiken aus dem Auge verloren gehen und damit vernachlässigt werden. So geschehen bei der schweren Explosion in der Raffinerie in Texas City, USA, in 2005 (siehe z. B. /4/, /5/ und /6/).


Das Reason Modell (Root Causes of Accidents)

Reason hat in seinen psychologischen Arbeiten untersucht, wie Unfälle entstehen und was die wirklichen, ursächlichen Gründe (Root Causes) für Unfälle sind. Wie beim  Loss Control System von Bird und Germain /1/ beschreibt er letztendlich Entscheidungen auf der Managementebene als den Ausgangspunkt für Unfälle.



























Alle Unfälle haben deshalb als Vorbedingungen „Fehler“ in der Organisation, die einen Unfall erst ermöglichen und ohne die es nicht zu Unfällen käme. Fehler werden auf allen Organisationsebenen gemacht:

  1. Top-Management trifft einen falsche Entscheidung
  2. Linien-Management setzt die fehlerhafte Entscheidung um, ohne den Fehler zu bemerken oder zu kritisieren; daraus entstehen die
  3. Vorbedingungen für Unfälle dazu kommen
  4. Fehler im operativen Geschäft und zusätzlich kommt hinzu
  5. Technisches Versagen von Schutzeinrichtungen

und dann „passiert“ der Unfall.

Dieses Schema wird sehr oft als Schweizer-Käse-Modell, oder als Modell rotierender Scheiben dargestellt. Dabei symbolisieren die Käse-Scheiben bzw. die einzelnen rotierenden Scheiben unterschiedliche, von einander unabhängige Sicherheitsebenen bzw. Schutzebenen vergleiche auch Layer of Protection Analyse LOPA).

Da im  Modell die Löcher, in den gegensinnig und mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten rotierenden Scheiben, nur selten übereinander stehen, ein Fehler (Loch) auf einer Ebenen also in der Regel nicht auf einen weiteren Fehler (ein weiteres Loch) in der nächsten Schutzebene trifft, kommt es auch nur sehr selten tatsächlich zu Unfällen.



Literaturhinweise (nur Beispiele)
1.
F.E. Bird, G.L. Germain, F.E. Bird, Jr.: Practical Loss Control Leadership, International Loss Control Institute, Atlanta, GA1986
2.
J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge 1990
3.
F. Burkhardt, I. Colin, Zur Sicherheit führen, Universum Verlagsanstalt, Wiesbaden 1997.
4.
U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), Report No. 2005-04-I-TX (March 2005), Refinery Explosion and Fire, www.csb.gov/assets/document/CSBFinalReportBP.pdf
5.
KAS Leitfaden KAS 7, Empfehlungen der KAS für eine Weiterentwicklung der Sicherheitskultur -Lehren nach Texas City 2005, 2007
www.kas-bmu.de/publikationen/kas_pub.htm
6.
J. Herrmann, A. Ruddat, C. Schwiederowski, Management of Safety in the Petrochemical and Oil Industry, in:  U. Hauptmanns (Ed.):  Plant and Process Safety 8,  Ullmann's Encyclopedia of Industrial Chemistry, 8th ed., Wiley-VCH, Weinheim 2012: DOI: 10.1002/14356007.q20_q07
www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14356007.q20_q07/abstract


Ein Konzept für die Untersuchung von Ereignissen und Unfällen

Folgt man dem Reason Modell auch bei der Untersuchung von Ereignissen, so wird eine solche Untersuchung immer vor Ort (dort, wo das Ereignis passiert ist) beginnen, um dort die



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